慢性非传染病（non-communicable chronic disease2.6亿。随着我国老龄化社会的到来，各种慢性病的致残率和死亡率逐年上升。目前，我国居民慢性病死亡率已上升至86.6%，慢性病占疾病负担的63%。慢性病已成为我国重大的公共卫生问题和社会问题，进一步增加了我国的社会经济负担。与世界上许多国家一样，中国正面临着慢性病的严峻挑战。慢性病管理(chronic时代开始进入欧洲老龄化社会的起源和发展，在改善慢性病患者健康、降低医疗费用、提高生活质量方面取得了巨大的成果，越来越多的国家加强了慢性病管理，不断探索慢性病管理模式符合自己的国情。
慢性病管理的概念和任务
慢性病管理是一种科学的管理模式，组织慢性病专业医生、药师和护理人员为慢性病患者提供全面、连续、积极的管理，促进健康，延缓疾病进程，减少并发症，降低残疾率，延长寿命，提高生活质量，降低医疗费用。慢性病管理包括疾病监测调查、疾病综合防治干预、管理人员培训和为居民提供技术咨询服务；此外，它还包括掌握和改善慢性病患者对慢性病的认知、心理状态和行为以及慢性病患者的社会环境。目前，社区健康管理已成为国际慢性病管理的成功经验。中国还出台了一系列规范慢性病管理的政策和规章制度。许多社区卫生服务机构已经开始或开展慢性病管理，并逐步形成了各种管理模式。文献报道，社区慢性病管理的主要任务是监测慢性病，筛查和指导高危人群，建立健康档案，管理和指导患者。如果能达到让病人实现自我管理的目的，那么慢性病的全面预防和治疗就可以实现。因此，除了监测和指导慢性病外，我国社区慢性病管理还需要进一步落实其他工作。
慢性病管理理论框架
慢性病护理模型
CCD）由美国麦克尔卫生保健创新研究所开发。该模型由 六个要素和两个核心组成部分，六个要素是指社区、组织支持、患者自我管理支持、医疗系统设计、决策支持和临床信息系统；两个核心包括主观主动性强的患者和高水平的医疗团队，他们可以了解自己的健康状况，积极参与疾病管理。通过上述六个要素的合作，促进两个核心的交流与互动，最终实现病人的疾病管理。该模式对患者要求较高，不仅要求患者充分掌握自己的病情和健康管理知识和技能，还要有自我管理能力和信心；医疗团队的高水平决定了它能够为患者提供健康决策和其他必要的资源。CCM已应用于许多国家（如澳大利亚、美国、荷兰、瑞士等）。此外，在德国、墨西哥、摩洛哥、比利时、俄罗斯联邦、卢旺达、英国等国家形成的新模式也得到了广泛的应用。创新慢性病管理框架
为了应对全球慢性病的挑战，WHO 于 2002 年在 在CCM的基础上，提出了创新慢性病管理框架（innovative care for chronic conditions将卫生服务提供过程分为微观、中观和宏观层面：微观层面是指患者的互动，中观层面是指社区和卫生服务体系，宏观层面主要是指国家政策和政策。该框架是一种涵盖预防和疾病管理的综合管理模式，强调各方的团结与合作，通过三个层次的相互作用产生积极的疾病管理效果。该模式注重与患者和社区的沟通与合作，可以调动患者和家庭防治慢性病的主观主动性，有效预防和管理慢性病。ICCC认为，患者及其家属在卫生服务系统中的价值往往被低估。只有当患者及其家属、社区和卫生服务组织知道、积极、准备和共同努力时，才能取得积极的慢性病防治效果。
慢性病管理系统
慢性病管理系统是英国等欧洲国家慢性病管理的主要模式。它由社区、卫生保健系统、自我管理支持、工作流程设计、政策支持、医疗信息系统等因素组成，与CCM的因素设置有一定的相似性。该模型强调了社区在促进健康和预防疾病方面的作用，可应用于各种慢性病的管理，对改善患者的健康状况和节约医疗成本起着重要作用。
基于农村医疗保障体系的慢性病管理理论框架
2013年，戴宝珍在研究国内外慢性病管理相关理论和实践的基础上，创新地提出了基于农村医疗安全体系的慢性病管理理论框架。形成这一理论框架有两个基础：一是新型农村合作医疗体系已基本覆盖中国农村地区；第二，虽然社会医疗保障体系已成为各国卫生服务的主要第三方支付者，但在慢性病管理实践中存在资金短缺、第三方支付不足等问题。该理论框架还将卫生服务提供过程分为微观、中观和宏观层面：微观层面是指患者互动层面；除卫生服务体系和社区外，中观层面还包括社会医疗保障机构；宏观层面仍然是指国家政策和政策。基于中国国情对ICCC的理论框架 创新与发展。与 ICCC的不同之处在于，该框架补充了社会医疗保障体系在中观层面的重要作用。在我国卫生服务体系建立的慢性病预防与疾病管理一体化管理模式中，强调社会医疗保障体系在慢性病管理模式中的引导、管理和监督作用，使社会医疗保障体系与卫生服务体系共同对社区产生积极影响。理论框架首次明确了社会医疗保障机构在慢性病管理中的重要地位和作用，以及我国新型农村合作医疗体系在慢性病管理中的必要性和可行性。
社区慢性病防控战略框架
2011年，杨金霞在分析慢性病防治现状和存在问题的基础上，从慢性病防治公共卫生的角度，充分调动和依靠全社会力量进行慢性病防治，注重可控风险因素，注重成本－效益与成本－在效果的基础上，提出了我国基于社区健康管理的慢性病防治战略框架。框架向前推进“通行证”，强调慢性病的预防，在社区管理的基础上，保护和促进社区居民的健康，调动居民的主动性和热情，提高人们的健康质量，建设健康的社区，防止疾病的发生。
我国社区慢性病管理模式
一些学者认为，在继续发展原有慢性病管理模式的基础上，以社区为中心，创新模式，对社区慢性病患者采取综合管理措施，有效控制疾病的发展，改善患者的健康状况，降低医疗费用。据文献报道，社区慢性病管理模式的研究对社区慢性病管理起到了有效的作用，包括社区医务人员对辖区内的人群进行慢性病筛查、登记、建立电子档案、干预和监测。此外，我国学者还研究和实践了适合我国国情的慢性病管理新模式。目前，基于社区的慢性病管理模式得到了广泛的发展。
一般团队管理模式
社区卫生服务机构实施综合服务团队模式是社区卫生服务机构改革的重要措施，也可以作为中国特色社区卫生服务的主要形式之一。一般服务团队是由社区卫生服务人员组成的社区卫生服务团队，旨在提高社区卫生服务水平，促进居民健康。以全科医生为主体，还包括社区护士、预防保健医生等。全科服务团队注重社区慢性病的预防和治疗，通过门诊和家庭访问管理慢性病患者，注重整个家庭和社区人群的健康状况。全科团队管理模式在我国社区有多种形式：（1）浙江省宁波市江东区开展的社区责任医生团队服务模式在社区高血压患者的管理中发挥了良好的作用。社区通过组建社区责任医生团队，对其负责的区域进行分级管理。团队成员包括多名全科医生、全科护士和预防保健医生。各成员利用信息技术收集、总结和分析数据，避免漏诊和漏管理。通过社区责任医生团队服务模式，有效降低了首次血压泄漏率和血压控制不良率，提高了高血压人群的注册发病率和患者的依从性，显著提高了高血压社区管理效率。（2）上海徐家汇街社区卫生服务中心通过社区综合团队模式管理社区糖尿病患者。全科团队负责人是经过培训的注册全科医生，包括护士和公共卫生助理。经过分工合作，团队成员依托医院和社区居委会，运用群体健康教育和个人综合干预，管理糖尿病患者的慢性病。结果表明，在应用社区综合团队模式后，糖尿病患者的知识知晓率和健康行为依从性显著提高，临床指标也有所下降。此外，马海燕提出的家庭医疗模式和王建辉提出的数字慢性病管理模式都需要建立一个全面的慢性病管理团队。
“４ＣＨ８” 模式
鲍勇提出了“4CH8”模式，指出有效控制和管理疾病的危险因素，以保持健康／以亚健康人为中心，是解决群众看病难、看病贵的最有效措施。“4C”是指社区诊断和档案建立、健康风险评估、社区健康风险干预和管理效果评估；“4H”是指慢性病、老年人、妇女和儿童； 4 “8”是指生物学、心理学、社会学、睡眠、眼保健、体质、饮食和体制模块。根据梁颖等研究结果，实施“4CH8” 模式结束后，社区高血压患者的血压、血脂、并发症和身体质量指数（body massBMI）、疾病意识、治疗依从性和社会功能都得到了显著改善。研究者认为 “4CH8”管理模式可以成为现有慢性病管理模式的补充，但仍需进一步探讨其推广价值。此外，梁颖等将“4CH8” 该模型应用于社区糖尿病患者的管理，结果表明，实施 “4CH8”模式结束后，患者的血糖、血脂、尿蛋白BMI、疾病认知能力明显提高，对建立新的社区慢性病管理模式具有一定的参考意义。宋徽江等研究表明，浦东新区三林社区卫生服务中心实施“4CH8”模式后，关键群体的依从性、管理率、控制率和满意度有所提高，提高了管理效率和诊疗准确性，为患者提供了便利。研究人员认为，“4CH8”模式对国家有利 “六位一体” 社区功能的要求，但也应与全科医生一起使用 生 结合责任制、双向转诊等制度，探索社区创新可行的健康管理模式。
知己健康管理模式
研究表明，苏州与国家医学教育发展中心健康促进委员会合作，总结了一套从源头上阻断“慢性病”自然进程的健康管理模式，即知己健康管理模式。这种模式表明，通过促进健康，健康管理是一个持续的循环－评价－通过每个循环的运行，干预这个循环的持续运行，实施健康管理，逐步解决问题。健康管理循环围绕预防和控制不良的生活方式，结合预防和控制，倡导通过社区健康管理形成良好的政策环境。该模式可以提高慢性病健康危险因素的检测效率和成本效益，而不是简单的体检，而是对健康危险因素的评价。实施知己健康管理模式后，实现了战略前进与防治相结合，不同程度地降低了医疗费用，缓解了看病难、看病贵的问题。
网络管理模式
基于互联网的慢性病自我管理模式是指通过互联网提供预防和治疗项目，旨在改变慢性病患者的特定自我管理行为。澳大利亚、美国和欧洲国家是早期进行相关研究的国家。他们以网络慢性病自我管理干预为社区卫生系统的辅助方法，主要通过网络指导患者的生活和用药。蒋春红在中国进行了较早的慢性病自我管理网络干预研究，即在慢性病护理模式的指导下，构建社区高血压自我管理网络干预模式。该模式由多学科专家提供，通过在线干预平台对患者进行在线健康教育，制定自我管理计划，通过在线交流提高患者的疾病知识和自我效率。该模式的理论基础是以患者为中心的保健模式。结果表明，自我管理网络干预实施后，增加了患者的疾病知识和技能，提高了健康行为和血压控制水平，显著提高了患者的自我效能感。
在新的医疗改革中，我国以慢性病防治为重点任务之一。面对慢性病的高死亡率和高致残率，国内研究人员探索了社区慢性病管理模式，在实践的基础上形成了各种慢性病管理模式。可以发现，我国社区慢性病管理的主要疾病是高血压、糖尿病，并逐渐关注亚健康人群；建立全科团队服务模式是国内学者研究的重点，团队的主要成员是社区医务工作者。虽然我国形成了多种慢性病管理模式，但还不完善，尚未形成统一的科学有效的管理模式；我国形成的管理模式仍缺乏理论研究支持，其推广应用价值有待进一步验证。从欧美国家的慢性病管理经验来看，患者及其家属的主观主动性在疾病管理中起着重要作用。目前，我国开展的各种慢性病自我管理项目有效地提高了患者的知识水平和主观主动性，但很少提及家庭成员的干预及其效果。因此，如何形成适合我国国情的慢性病管理理论框架和规范、科学的慢性病如何提高管理模式中患者的主观主动性，是我国慢性病管理仍需解决的问题。今后的研究需要在总结国内外经验的基础上，有效调动慢性病患者参与的积极性，充分发挥卫生服务人员的作用，积极开展进一步的研究工作。
