为促进全镇社区卫生服务，为社区居民提供更好的社区卫生服务 制定本计划。
一、指导思想 以科学发展观为指导，全面落实基本公共卫生服务和重大公共卫生服务 针对我市社区卫生服务项目，促进公共卫生服务逐步均等化为目标 服务机构工作任务重，公共卫生服务水平低，整合全科医学和预防 医学专业技术人员，不断提高社区基础医疗和公共卫生工作的效率和质量。 二、工作目标 通过社区卫生综合服务团队的建设，实现了“四个转变” 患病个体向整个家庭转变；服务形式从坐在大厅里行医到进入社区和家庭 转型；服务内容从简单的医疗转变为健康教育、预防、保健、康复和基础医学 治疗、计划生育技术指导等综合服务转变；服务模式由原阶段性治疗转变为 连续服务转型。将基本医疗和公共卫生服务深入社区，送到家庭，保证人 人们享受基本的医疗和公共卫生服务，不断提高居民的卫生知识 改变不良行为习惯，控制慢性病，提高社区卫生服务满意度，提高全民卫生服务满意度 健康水平。 三、团队组建 由中心 45 人组建 4 个团队，11 作为一个团队，设立一个团队领导。院长总 负责。 队长负责制定团队工作计划，全面负责基本医疗和公共卫生任务，及时 解决管辖范围内的各种问题；熟悉整个社区居民的健康问题，以便应急处理 理； 四、服务模式 实施社区卫生 “三站式”服务，即在中心设立全科诊所和相关社区 建立卫生服务工作站和家庭病床上门服务。每个团队的医护人员都负责一片居住 团队领导负责安排人民医疗保健服务的具体时间。 以慢性病患者为重点，成立慢性病自我管理活动小组，开展慢性病自我管理活动
_x000c_管理活动。全科服务团队制定慢性病自我管理计划，指导和开展各种形式的自我管理计划 健康教育、慢性病患者家属和小组成员相互督促，倡导健康康复，控制疾病 变。
五、服务内容 全科服务团队主要在社区开展健康教育、预防、保健、康复 治疗、计划生育技术指导等综合服务，为社区居民提供可及性、综合性、连续性 优质有效的服务可持续。 (一)开展各种形式的社区健康教育。提供健康教育资料和健康处方， 开展健康指导，接受电话健康咨询。 1、至少每月为居民举办健康教育知识讲座 1 次； 2、至少每季度或根据传染病发病季节在社区宣传栏制作一次 1 期防病知 识专刊。 3、至少每 2 每月对居民进行健康教育咨询 1 次； (二)为儿童、孕产妇和65岁的儿童、孕产妇建立社区居民动态健康档案 老年人、慢性病患者、残疾人、精神病人等建立个人健康档案。建 档案计算机管理率92%以上，档案计算机管理率90%以上。在积极利用居民健康的同时 进行社区诊断，使服务更有针对性。 (三)为重点人群提供服务。 1、老年人健康管理： (1)为 65 老年人每季度随访一次 1 第二，每年进行 1 全面体检次数相同 根据老年人的需要及时提供上门服务。 （2）对 65 年龄以上的老年人实行分级管理 80 老年人实行结对服务。 增加行动不便的老年人、困难群体等关键群体的免费上门服务次数，为健康提供服务 开展康问题连续服务。 2、慢性病人管理： (1)规范高血压、糖尿病、中风、冠心病、恶性肿瘤患者的动态 管理，至少每季度 1 定期跟踪随访，每年进行 1 第二次全面体检。 (2)辖区内 35 年龄以上的居民被纳入高血压患者的健康管理，可疑继发性
_x000c_高血压患者应及时明确诊断和治疗（转诊）。每六个月至少测量一次高危人群 1 次血压，并给予生活方式指导。
(3)工作中发现的(3)Ⅱ糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育， 建议每年至少测量一次 1 次空腹血糖和 1 次餐后 2 小时血糖和生活方式 指导。
(4)对社区居民死因进行监测和调查。 3、孕产妇保健管理： 4、儿童保健管理： （4）监测和管理社区重点疾病 1、传染病管理： (1)对结核病患者进行监督服药和复查，对每位患者至少进行全程访问 4 次； （2）协助市、区疾病预防控制中心完成突发性传染病的应急处理和流动 病学调查。 2、对社区精神病人进行监测指导和治疗指导。纳入健康管理的患者 每年至少随访4次。 (五)健康人群管理 1、根据居民需要提供上门服务； 2、签订健康合同的人员的健康管理应当按照合同的要求进行。 全科服务团队为居民提供的服务应及时输入个人健康档案，并实施动态管理 理。 总之，团队服务的目的是为社区居民提供高质量的服务，以改善居民的健康状况 康水平。
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