慢性阻塞性肺疾病，简称慢性阻塞性肺疾病，是一种常见且常见的呼吸道疾病，主要表现为反复咳嗽、咳痰、气短和活动耐力下降。目前，它是世界第四大疾病的死因，预计将达到2020年 年将成为第三大死因。最新研究表明，中国 40岁以上慢阻肺的标准化患病率为 13.6%，女性为 8.1%，男性19.0%。作为一种慢性病，慢性阻塞性肺病的早期诊断和治疗非常重要。近年来，中国重点关注县，启动双向转诊，开展县慢性病防治模式，对高危人群和患者采取不同的干预适应措施。干预和治疗效果已初见成效。慢性阻塞性肺病县卫生管理方案如下：
各级机构的职责
村卫生室
① 开展慢性阻塞性肺疾病的日常健康教育，关注有慢性阻塞性肺疾病危险因素的人群，并根据情况开出健康处方（包括运动、戒烟、改变生活方式等）。
② 一旦同时发现 有三个以上危险因素的，建议转到上级医院进行胸片、肺功能等检查。
③ 对慢性阻塞性肺病急性加重患者，迅速进行综合评估，送往有治疗条件的上级医院。
④ 对慢性阻塞性肺病患者进行家庭康复，承担二级预防责任，控制复发的危险因素。
乡镇医院
① 完成高危人群筛查，在高危人群中进行肺功能初筛，初筛异常(FEV1/FVC ＜0.8)舒张试验(吸入支气管扩张剂后，通常为沙丁胺醇，复查肺功能)，符合有限气流诊断标准(FEV1/FVC＜ 0.7）者再行 X 线胸检查，无明显异常，诊断为慢性阻塞性肺疾病。X线异常或其他医生认为需要转诊的，可转诊到县级医院门诊明确诊断，制定长期治疗方案。
② 建立和保存慢阻肺人群健康档案。
③ 完成慢性阻塞性肺疾病患者的日常管理，包括药物治疗、吸入装置教育、戒烟教育、慢性阻塞性肺疾病知识教育等。
④ 监测患者的日常症状，如咳嗽、咳痰、呼吸困难加重，超过日常变异，应能够识别急性加重事件，并将中重度急性加重转诊到县级医院进行诊断和治疗。
县慢性病管理中心
① 下级医院转诊诊断门诊患者不明确，或需要入住病房 /ICU重症患者，并给予相应的诊断和治疗。
② 对转诊患者进行明确诊断或稳定治疗后，制定长期治疗方案，向下转诊至下级医疗机构。
③ 培训乡镇卫生中心和社区卫生服务中心的医务人员。
病人管理流程
慢性阻肺高危人群及患者管理流程图
乡镇社区向上转诊标准
普通转诊：
①确诊或随访需要肺功能检查。
②症状控制不理想的标准化治疗， 仍然有频繁的急性加重。
③需要进一步的检查或治疗来评估慢性阻塞性肺并发症。
紧急转诊：
慢性阻塞性肺炎患者中重度急性加重，紧急治疗后症状无明显缓解，需住院或机械通风治疗。
县级医疗机构向下转诊标准：
转诊到县级医疗机构的患者，经适当治疗，病情稳定后，由县级医疗机构呼吸科/ 内科医生制定长期治疗和随访计划，将其转诊回乡镇卫生中心或社区卫生服务中心进行长期标准化管理。
摘自《县慢病健康管理中心建设项目总体规划(试行版)》
